STSJ La Rioja , 17 de Abril de 2001
| Ponente | MARIA DEL CARMEN ORTIZ LALLANA |
| ECLI | ES:TSJLR:2001:297 |
| Número de Recurso | 40/2001 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 17 de Abril de 2001 |
| Emisor | Sala de lo Social |
Sent. N° 93/2001 Rec. 40/2001 Ilmo. Sr. D. Ignacio Espinosa Casares Presidente.
Ilmo. Sr. D. Luis Loma Osorio Faurie Ilmo. Sra. D Carmen Ortíz Lallana EN LOGROÑO A DIECISIETE DE ABRIL DE 2001.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Rioja, compuesta por los Ilmos. Sres.
reseñados al margen y EN NOMBRE DEL REY Ha dictado la siguiente SENTENCIA En el recurso de Suplicación n° 40/2001 interpuesto por Rebeca contra la sentencia del Juzgado de lo Social n° Uno de La Rioja de fecha veintisiete de noviembre de dos mil, y siendo recurrido MUTUAL CYCLOPS, INSALUD, T.G.S.S., ha actuado como PONENTE ILMA. SRA. Dª.
Carmen Ortíz Lallana.
Según consta en autos, por Rebeca se presentó demanda ante el Juzgado de lo Social de la Rioja, contra MUTUAL CYCLOPS, INSALUD, T.G.S.S en reclamación de REINTEGRO DE GASTOS MÉDICOS.
Celebrado el correspondiente juicio, con fecha VEINTISIETE DE NOVIEMBRE DE DOS MIL recayó sentencia cuyos hechos probados y Fallo son del siguiente tenor literal:
HECHOS PROBADOS:
Doña Rebeca , D.N.I. NUM000 , afiliada al Régimen General de la Seguridad Social con el número NUM001 , prestaba servicios por cuenta ajena en el restaurante "Chumi, S.C." cuando, según refiere, en fecha 18 de septiembre de 1999, al levantar un balde de patatas, notó un dolor de instauración brusca en región dorsal y lumbar que aumentaba con los movimientos, motivo por el cual acudió a los servicios médicos de "Mutual Cyclops, Mutua de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la
Seguridad Social número 126", aseguradora del riesgo por contingencias profesionales, cuatro días después, en fecha 22 de septiembre de 1998, donde se le apreció una contractura muscular, por lo que se le instauró tratamiento con analgésicos, antiinflamatorios y relajantes musculares.
Tras diversas visitas a los servicios médicos de la Mutua, en las que se le cambió la medicación y se controló su evolución, la señora Rebeca el día 7 de octubre de 1999, día a partir del cual la paciente no continuó con dicho tratamiento por motivos personales y familiares.
En fecha 24 de octubre de 2000 se le practicó a la señora Rebeca por los servicios médicos de la Mutua una resonancia magnética nuclear, que evidenció que la demandante tenía escoliosis lumbar, discartrosis y amplia protusión discal tipo central L5-S1, motivo por el cual se concertó una revisión en la clínica que la Mutua tiene en Barcelona que se practicaría en fecha 1 de diciembre de 1999, y que no se llevó a cabo ya que la paciente declinó dicha posibilidad.
La demandante paralelamente acudió a la consulta que en Zaragoza tiene el doctor Salvador , especialista en traumatología y cirugía ortopédica, a quien ya había visitado por un accidente de tráfico que tuvo en el año mil novecientos noventa y dos, quien solicitó la práctica de una resonancia magnética nuclear que, realizada el 17 de noviembre de 1999, evidencio la existencia de discopatía degenerativa L5-S1, hernia discal medial y paramedial bilateral L5-S1 que compromete ambas raíces S1, y discreta estenosis de canal L5-S1.
Don Salvador en fecha 29 de noviembre de 1999 intervino quirúrgicamente, en la clínica Quirón de Zaragoza, a la demandante consistiendo la operación en extirpación de hernia discal.
La demandante presenta clínica dolorosa en zona lumbar, que pudieran ser compatibles con un síndrome postlaminectomia, habiéndosele realizado en fecha 5 de julio de 2000 una rizotomia percutánea lumbar.
La señora Rebeca reclama en este procedimiento a la Mutua demandada (al haber desistido, en el acto del Juicio Oral, de la acción interpuesta inicialmente contra las entidades gestoras) la cantidad de 528.015 pesetas, que se desglosa conforme a los siguientes criterios: 275.000 pesetas en concepto de gastos médicos de pruebas diagnósticas, estancias y gastos farmacológicos, y 38.900 pesetas en concepto de viaje en vehículo sanitario desde Zaragoza a Logroño.
Mediante escrito fechado el 30 de diciembre de 1999 en representación de la hoy demandante una letrada interesó de "Mutual Cyclops, Mutua de Accidente de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social número 126" el reintegro de gastos médicos por importe de 363.400 pesetas, habiendo resuelto la mencionada Mutua en fecha 19 de enero de 2000 no acceder a dicha pretensión, al no encontrarse ante un supuesto de urgencia inmediata y vital en los términos legalmente establecidos.
Mediante escrito fecha do el 4 de marzo de 2000 se interpuso reclamación previa (sic) contra la mencionada resolución de "Mutual Cyclops, Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social número 126", interesando el reintegro de los gastos médicos que se acreditan mediante facturas por importe de 528.015 pesetas, pretensión que fue desestimada por resolución de la Mutua de fecha 6 de abril de 2000.
FALLO
Que debo desestimar y desestimo la demanda sobre reintegro de gastos médicos interpuesta por doña Rebeca contra "Mutual Cyclops, Mutua de accidente de Trabajo y Enfermedades profesionales de la Seguridad Social Número 126" a quien, en consecuencia, absuelvo de todas las pretensiones deducidas en su contra en este procedimiento.
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por la parte actora, siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el pase de los mismos al Ponente para su examen y resolución.
En la tramitación del presente recurso se han observado todas las prescripciones legales.
La sentencian 637, del Juzgado n° Uno de Logroño, de fecha 27 de noviembre de 2000, desestima la demanda sobre reintegro de gastos médicos que da lugar al proceso. Frente a ella, la representación letrada de la parte actora interpone recurso de suplicación que articula en un único motivo.
En éste, procesalmente amparado en la letra c) del artículo 191 LPL y destinado al examen del derecho aplicado en la sentencia recurrida, se denuncia infracción de jurisprudencia ya que, en su opinión "se ha infringido y no se ha tenido en cuenta la doctrina jurisprudencial al respecto", y en particular la contenida en la STSS de Cantabria de 12.5.1998, de la que reproduce un fragmento.
Lo que, en definitiva sostiene el recurrente, es que la asistencia sanitaria requerida por su representada cuando fue intervenida en la clínica Quirón de Zaragoza, era de carácter "urgente" existiendo urgencia vital - y no "preferente", por lo que debe condenarse a la Mutua CYCLOPS a la reintegración a ésta de la cantidad solicitada en concepto de gastos médicos.
Pero el recurso no puede merecer favorable acogida por las siguientes razones:
a)- Como ha venido reiterando esta sala (por todas Sentencias de 6 de febrero, 18 de marzo, 10 de abril de 1997 y 9 de noviembre de 2000), el recurso de suplicación es de carácter extraordinario o "casi casacional", como lo calificó el Tribunal Constitucional en S. n° 294/93 de 18 de octubre de 1993 y por tanto el Tribunal Superior no puede efectuar de oficio una nueva ponderación de la prueba, salvo error evidenciado por documentos o pericias.
Y en el recurso interpuesto y objeto de resolución por esta sala, el recurrente únicamente impugna la sentencia por entender vulnerada la doctrina jurisprudencial. Es evidente, por tanto, que el relato fáctico objetivado en la sentencia, ya sea en los hechos probados, ya en los fundamentos de derecho con valor de hechos probados aunque inadecuadamente ubicados - deben permanecer inalterados. Y sobre ellos conviene destacar cómo, en el fundamento jurídico primero, la juzgadora de instancia razona con meticulosidad, y detalle los pormenores de la intervención quirúrgica de la actora y razona sobre su carácter urgente o no a la vista de la pericial y documental practicada (folios 79 y 55 vuelto de los autos), a la que dedica el amplio final del fundamento jurídico segundo, llegando a la conclusión de que la intervención era de "cirugía preferente", como consta en el informe médico obrante al folio 79.
b)- Como razona la juez "a quo", si bien la Mutua demandada es una entidad de carácter privado, como entidad colaboradora de la Seguridad Social le es aplicable la normativa sobre reintegro de gastos médicos en el ámbito de al asistencia sanitaria protegida. Por tanto, conviene recordar ahora, como ya lo hiciera esta Sala en sus sentencias de 26 de febrero y 7 de marzo de 1998 y 16 de marzo de 1999, con cita de las de 30 de septiembre de 1992; 31 de diciembre de 1993; 13 de diciembre de 1994; 24 de marzo (dos), 24 de abril, 2 de y 25 de mayo, 19 de junio, 2 de septiembre, 5 y 9 de octubre de 1995; 22 de enero y 16 de febrero de 1996, 25 de febrero y 15 de abril de 1997; y 27 de marzo y 30 de noviembre de 1999, cómo esta Sala se ha expresado en los siguientes términos: "las disposiciones legales que regulan el reintegro de gastos médicos sanitarios originados en instituciones privadas no concertadas con la Seguridad Social, se hallan en el número 3 del artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social, desarrollado por el articulo 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, en la redacción...
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