STSJ Canarias 347/2006, 29 de Marzo de 2006
| Ponente | IGNACIO JOSE DUCE SANCHEZ DE MOYA |
| ECLI | ES:TSJICAN:2006:1386 |
| Número de Recurso | 1560/2003 |
| Número de Resolución | 347/2006 |
| Fecha de Resolución | 29 de Marzo de 2006 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de suplicación interpuesto por S.C.S contra la sentencia de fecha 09/04/03 dictada en los autos de juicio nº 0001581/2002 en proceso sobre PRESTACIONES , y entablado por D. Francisco , contra S.C.S .
El Ponente, el Iltmo. Sr. D. Ignacio Duce Sánchez De Moya , quien expresa el criterio de la Sala.
La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente
El demandante D. Francisco con DNI NUM000 , figura afiliado a la Seguridad Social con el núm. NUM001 , nacido el 31 de julio de 1956.
En fecha 28 de julio de 1999 fue intervenido de lobectomía inferior derecha por adenocarcinoma, a raíz de habérsele apreciado un nódulo pulmonar de 3 cm. de diámetro; siendo diagnosticado de adenocarcinoma pulmonar con afectación adenopática peribronquial estadio T3. N1. MO.
El 27 de marzo de 2.000 ingresa para estudio de captación, descubriéndose la presencia de metástasis ósea a nivel supraorbital izquierdo, sacroilíaco derecho, sexta, octava y novena costilla derecha y pié derecho, iniciándose tratamiento con Aredia.
En febrero de 2001 se observó la presencia de metástasis pulmonares y adenopatías mediastimicas, realizándose una resonancia nuclear magnética cerebral que mostró metástasis a nivel iliaco derecho; informándosele en esos momentos que su patología actual no permitía administrar más tratamiento, remitiéndosele a la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Insular de Lanzarote.
En marzo de 2.001 se traslada a la Clínica de la Universidad de Navarra, emitiéndose informe en fecha 26 de abril de 2.001 en el que se le diagnostica la metástasis pulmonares mediastínicas y óseas de un carcinoma no microcítico del pulmón.
Constando en el indicado informe como recomendaciones que: "El tratamiento de quimioterapia en el carcinoma no microcítico del pulmón metastásico ha demostrado ser superior que el mejor tratamiento de soporte posible, en cuanto beneficio en tiempo y calidad de supervivencia. Se le recomienda administraciónde quimioterapia con intención paliativa empleando agentes eficaces como Cisplatino, Gemcitabina, Taxol, Vinorelbine ó Irinotecan.
Las posiblilidades de mejoría que se traduzcan en el beneficiario paliativo asntes indicado son de aproximadamente un 50%".
En fecha 10 de abril de 2.001 se le efectúa mediastinoscopia bajo anestesia general con biopsia con toma de células TIL con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma pulmonar poco diferenciado. Se le recomienda ponerse en contacto con el Departamento de Oncología, al objeto de valorar la conducta terapéutica a seguir.
El 18 de junio de 2.001 ingresa para inicio de tratamiento de quimioterapia. En el informe emitido en esa misma fecha por la Universidad Clínica de Navarra, en las recomendaciones, se hace constar que ingresará para nueva valoración el 15 de julio y, asimismo, que la medicación tras el alta, se administrará en su hospital el próximo día 25 de junio de 2.001 Gemcitabina.
Ingresa para nueva valoración el 10 de septiembre, emitiéndose informe el 12 del indicado mes de septiembre, recomendándole ingrese para nueva valoración el 8 de octubre.
En fecha 19 de septiembre de 2001, se solicitó reintegro de gastos realizados en la Clínica Universitaria de Navarra, correspondiente al período de 26 de marzo al 15 de agosto de 2001, en procedimiento seguido ante este mismo Juzgado en Autos 1.429/2001, a cuyo acto de juicio señalado para el 9 de mayo de 2002, compareció el actor personalmente y por su propio pié, dictándose sentencia el 10 de mayo de 2002 , estimatoria de la pretensión actora la referida sentencia se encuentra recurrida en suplicación ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma Canaria.
Los gastos realizados en la Clínica Universitaria de Navarra, de los que se solicita su reintegro en éste procedimiento y de los que se ha presentado facturas y documentos justificativos, así como de los gastos de desplazamiento en avión del enfermo y acompañante, ascienden a la cantidad de
19.084'33 euros, por el período de octubre y noviembre de 2001, así como febrero, a junio de 2002. Cantidad sobre la que el Servicio Canario de Salud no ha efectuado oposición alguna, aunque sí a los intereses legales reclamados.
Se ha agotado la vía administrativa previa.
El actor en su demanda interpuesto el 7 de noviembre de 2002, suplica se dicte sentencia por la que se condene al Servicio Canario de Salud a reintegrarle la cantidad de 19.084'33 euros, por gastos de tratamiento de la Clínica Universitaria de Navarra, así como los de desplazamientos del enfermo y se acompañante.
La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice: "Que estimo la demanda interpuesta por D. Francisco , en reclamación de reintegros de gastos necesarios que se han hecho con carácter de urgencia vital, contra el SERVICIO CANARIO DE SALUD y, en su consecuencia, condeno al indicado Servicio a estar y pasar por esta declaración y a reintegrar al actor la cantidad de 19.084,33 euros
(3.175.356 pesetas), sin que procede condena sobre interés legal alguno".
Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación por el Servicio Canario de Salud, que fue impugnado de contrario.
ÚNICO.- Contra la sentencia estimatoria de la demanda que condenó al Servicio Canario de Salud a reintegrar al actor la cantidad de 19.084,33 euros, en concepto de gastos de tratamiento en la Clínica Universitaria de Navarra, así como de los desplazamientos del enfermo y su acompañante, durante los meses de octubre y noviembre de 2001 y de febrero a junio de 2002, se alza la Entidad demandada en suplicación articulando un único motivo al amparo del apartado c) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral por aplicación indebida del artículo 5, 3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero sobre ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud , en relación con los artículos 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social y 18, apartados 1, 3 y 4 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , modificado por Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre , e infracción de la Jurisprudencia del Tribunal Supremo, porque la única circunstancia para acceder al reintegro de gastos por asistencia sanitaria prestada en centros ajenos a la Seguridad Social, es la urgencia vital, definida como aquella situación patológica de tal gravedad que como consecuencia de la misma esté en riesgo cierto la vida del afectado si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por laSeguridad Social, o cuando está en peligro la curación definitiva del paciente o su integridad física, debiendo estar presente la nota de perentoriedad, porque la medida terapéutica sea inaplicable, y no bastando que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejore sus expectativas de vida; todo ello según sentencias que cita, afirmando que en este caso no existió urgencia de carácter vital. Pero sobre este mismo asunto ya se ha pronunciado la Sala en su sentencia de 15-03-2005 , relativa a la reclamación efectuada por el hoy demandante en virtud de idéntico tratamiento por los gastos producidos hasta el mes de septiembre de 2001. En tal sentencia dijimos lo siguiente:
//...El art 102 .3 de la LGSS de 1994 establece que las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados , a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen .
El art 5 del RD 63/1995 dispone lo siguiente:
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La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.
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Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales.
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En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
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