STSJ Comunidad de Madrid 309/2005, 14 de Marzo de 2005
| Ponente | IGNACIO MORENO GONZALEZ-ALLER |
| ECLI | ES:TSJM:2005:2805 |
| Número de Recurso | 6417/2004 |
| Número de Resolución | 309/2005 |
| Fecha de Resolución | 14 de Marzo de 2005 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de suplicación nº 6417/04 interpuesto por D. Jesús Baro Corrales, letrado, en representación de DON Rodolfo , contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 19 de los de MADRID, en los Autos nº 459/04 , ha sido Ponente el Ilmo. Sr. D.IGNACIO MORENO GONZALEZ ALLER
Que según consta en los autos nº 459/04 del Juzgado de lo Social nº 19 de los de Madrid , se presentó demanda por DON Rodolfo , contra IMSALUD, en materia de reintegro gastos médicos, y que en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia en fecha 24 de septiembre de 2004en los términos que aparecen en su parte dispositiva.
"Desestimando la demanda formulada por DON Rodolfo frente a IMSALUD, debo absolver y absuelvo a la parte demandada pretensiones en su contra deducidas por la parte actora".
En dicha sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes:
"1.-El actor D. Rodolfo fue ingresado el
22-04-2003 en el Hospital La Paz de Madrid por una dolor abdominal siendo dado de alta el 28 del mismo mes con diagnóstico de Pancreatitis aguda litiástica, colelitiasis.
El 10-05-2003 el actor acudió a urgencias del Hospital La Paz y le diagnosticaron de cólico biliar.
El día 21 del mismo mes y años el actor fue atendido en consultas en la que se le recomendó la extirpación de la vesícula biliar, con prioridad preferente.
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-El 15-09-2003 el actor presentó una queja en el servicio de atención al paciente de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid por la tardanza en la realización de la intervención quirúrgica.
Con fecha del día siguiente se contesta al actor que se están realizando las gestiones oportunas parapoder ofrecerle una respuesta satisfactoria.
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-El 5 de octubre de 2003, encontrándose el actor en
Córdoba, acudió al Servicio de urgencias del Hospital Universitario Reina Sofia, siendo diagnósticado de Pancreatitis aguda litiástica sin criterio de gravedad.
Presentando el actor al día siguiente alta voluntaria para trasladarse a otro hospital privado por continuar evolución intervención quirúrgica.
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-El actor se trasladó a Madrid en ambulacia del servicio privado Ambulancias Córdoba ingresando en el Hospital Ruber Internacional donde fue intervenido por el Servcio de Unidad de Cirugía General Digestiva Lamparoscópíca Dr. Argüello Ascendiendo los gastos del traslado en ambulancia, los honorarios profesionales, medicamentos, pruebas etc, a la cantidad de 8.518,10 euros que se desglosa en el hecho séptimo de la demanda que en aras a la mayor brevedad se tiene por reproducida".
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Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por D. Jesús Baro Corrales, letrado, en representación de DON Rodolfo , siendo impugnado de contrario por Dª Eulalia Trancó Pascual, letrada, en representación del IMSALUD. Elevados los autos a esta Sala de lo Social, se dispuso su pase al Ponente para su examen y posterior resolución.
Contra sentencia que desestimó la demanda rectora, sobre reintegro de gastos sanitarios, interpone recurso de suplicación el actor instrumentando un primer motivo, con idónea cobertura procesal en el apartado b) del art. 191 de la LPL , para adicionar un nuevo hecho probado del siguiente tenor literal:
"El actor fue diagnosticado en el Hospital Ruber Internacional, donde ingresó el 6-10-03 y fue intervenido el 7-10-03, de colecistitis aguda litiásica y pancreatitis aguda de origen biliar, ambos diagnósticos de indudable indicación quirúrgica, decidiéndose intervención quirúrgica urgente".
La Sala accede a la modificación postulada, por tener correspondencia con el documento nº 52 de las actuaciones y reflejar la premura en ser intervenido quirúrgicamente después de diagnosticarse su enfermedad.
En el segundo motivo pretende adicionar un nuevo hecho a fin de describir las manifestaciones de la coleolitiasis y el tiempo que debe transcurrir para ser intervenida, a lo que no se accede en su primera parte, por ampararse en un artículo doctrinal del doctor que refiere, inhábil como tal medio probatorio documental, por reflejar la particular visión de un facultativo, sin contraste con otras opiniones científicas, pero sí debe prosperar en su segunda parte, añadiendo " según la guía del proceso asistencial de lacoleolitiasis/colecistitis, editada por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía la demora en el tratamiento quirúrgico de la colecistitis aguda debe ser inferior a 72 horas desde el contacto del paciente con el hospital, e inferior a 120 días desde la inclusión en la lista de espera si se trata de coleolitiasis", pues tiene correspondencia con el folio 130 de las actuaciones reflejando el criterio objetivo y contrastado de una consejería pública de salud.
Sobre examen de las normas aplicadas denuncia en el tercer motivo, con idónea cobertura en el apartado c) del artículo 191 de la LPL , infracción del art. 5.3 del Real Decreto 63/1995 de 20 de enero .
Veamos a continuación los hechos los datos fácticos relevantes para dar solución a la litis:
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El 22-4-03 el actor fue ingresado en el hospital "La Paz" de Madrid por un dolor abdominal con diagnóstico de pancreatitis aguda litiástica, colelitiasis. El 10-5-2003 acudió a urgencias de ese mismo hospital con diagnóstico de cólico biliar. El 23-5-03 se le recomienda la extirpación de la vesícula biliar "con prioridad preferente".
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El 15-9-2003 el actor, ante la tardanza de la Administración en atenderle, presenta una queja en la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid recibiendo la siguiente contestación: "Se están realizando las gestiones oportunas para poder ofrecerle una respuesta satisfactoria".
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El 5-10-2003 acude el actor al servicio de urgencias del Hospital Universitario de Córdoba con diagnóstico de "pancreatitis aguda litiástica".
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El 6-10-2003 acude a Madrid en ambulancia siendo ingresado en el Hospital Ruber e intervenido de colecistitis aguda litiásica y pancreatitis aguda de origen biliar el 7-10-03.
Para un mejor enjuiciamiento de la problemática que late en el litigio, conviene recordar el iter cronológico de las disposiciones legales que han regulado el reintegro de gastos médicos sanitarios originados en instituciones privadas no concertadas con la Seguridad Social y, en este orden de cosas, el párrafo 3º del artículo 102 de la LGSS , desarrollado por el art.18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , conforme a la redacción dada por el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre , dispuso que las Entidades Gestoras sólo estarán obligadas a abonar tales gastos en los siguientes supuestos:
A).Cuando medie una denegación injustificada de la asistencia por las instituciones de la Seguridad Social previamente solicitadas y siempre que se notifique, además, dentro de los quince días naturales siguientes al comienzo de la asistencia privada, distinta a los servicios médicos que hayan sido asignados, con la puntualización de que en estrictos términos legales la denegación injustificada se concibe como la negativa pura y simple de la Entidad Gestora o de su personal a la realización de los actos médicos quirúrgicos necesarios para la curación. B).Cuando la utilización de dichos servicios médicos haya sido debido a la asistencia urgente de carácter vital. Por otra parte, tal como es de ver en el art. 5 del Real Decreto 63/95, de 20 de enero , sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuya Disposición derogatoria única deroga, entre otros preceptos, el art. 18 del Decreto 2766/67, de 16 de noviembre , así como el Decreto 2575/73, de 14 de septiembre , por el que se modifica el art. 18 del Decreto 2766/67, de 16 de noviembre , la utilización se realizará con los medios disponibles por el propio Sistema, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención de la sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación. En los casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. No existe ( sentencias del Tribunal Supremo de 20.3.86 y del TCT de 6.3.89 y 25.2.89 entre otras muchas ) por otra parte una opción del enfermo o de sus familiares entre la medicina pública o la privada.
La urgencia vital precisa, además de la situación patológica que presuntamente ponga en peligro la integridad fisiológica del enfermo y que exija acción terapéutica inmediata, que no sea posible, extremadamente dificultoso o desaconsejable médicamente el acudir a los servicios sanitarios propios de la Seguridad Social ( STS de de marzo de 1985 ). O, como dice la sentencia de la Sala de lo Social del TS de 25-10-99 , supone la aparición súbita de un cuadro clínico que requiere de una inmediata atención, imposibilitando acudir al cuadro médico asignado. En la urgencia vital concurre una situación objetiva de riesgo, que se traduce en la imposibilidad de utilizar los servicios sanitarios de la Seguridad Social, porque la tardanza en obtener su asistencia o el hecho de que tales servicios no estén en condiciones de prestarlaponga en peligro la vida o curación del enfermo ( sentencias de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 22 de octubre de 1987, que cita varias y reiterada en las de 27 de enero y 15 y 16 de febrero de 1988 ). Así pues, dentro del concepto de "urgencia vital" se comprenden aquellos casos de imposibilidad de utilizar los servicios de la Seguridad Social, cuando dicha imposibilidad entrañe un daño...
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