STSJ Castilla-La Mancha , 29 de Abril de 2003
| Ponente | JUAN MARTINEZ MOYA |
| ECLI | ES:TSJCLM:2003:1559 |
| Número de Recurso | 1965/2001 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 29 de Abril de 2003 |
| Emisor | Sala de lo Social |
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JOSE-IGNACIO FERNANDEZ-LUNA JIMENEZ, Secretario de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha (Albacete).
CERTIFICO: Que en el Recurso que a continuación se hace referencia se ha dictado la siguiente Resolución:
Recurso nº 1965/01 Ponente: Sr. Juan Martínez Moya.- Fallo: 8-4-03 Iltmo. Sr. D. José Montiel González Presidente Iltmo. Sr. D. Juan Martínez Moya Iltma. Sr. Dª Petra García Márquez
En Albacete, a veintinueve de abril de dos mil tres.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, compuesta por los Iltmos. Sres. Magistrados citados al margen, y EN NOMBRE DEL REY ha dictado la siguiente S E N T E N C I A Nº 820 En el Recurso de Suplicación número 1965/01, interpuesto por el INSALUD, contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número Dos de Ciudad Real, de fecha 17-9-01, en los autos número 441/01, sobre PRESTACIONES, siendo recurrido Juan Carlos .
Es Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. Juan Martínez Moya.
Que la Sentencia recurrida dice en su parte dispositiva: "
FALLO
Que estimando como estimo la demanda interpuesto por DON Juan Carlos debo condenar y condeno al INSALUD a realizar al actor la prestación de reposición de las piezas dentarias que le fueron extirpadas en el tratamiento de su carcinoma epidermoide pseudoglandular de boca."
Que, en dicha Sentencia se declaran probados los siguientes Hechos: "PRIMERO.- El actor Don Juan Carlos , afiliado a la Seguridad Social con el Nº NUM000 , fue diagnosticado por el Servicio de Otorrinolaringología del Hospital de Nuestra Señora de Alarcos de Ciudad Real de Carcinoma Epidermoide Pseudoglandular de boca. SEGUNDO.- Con fecha 19 de agosto de 1998 se le efectuó intervención quirúrgica consistente en "Pelvisinfisectomía marginal, incluyendo incisivo, caninos y primer molar, vaciamiento funcional bilateral subdigástrico mas vaciamiento bilateral submaxilar y submentoniano, incluyendo ambas glándulas submaxilares." Con fecha 15 de septiembre de 1998 se le dio de alta hospitalaria, siendo remitido con carácter urgente a los servicios centrales del INSALUD para establecer tratamiento complementario con radioterapia sobre el lecho de la lesión, el cual se extendió del 14 de octubre al 30 de noviembre de 1998. TERCERO.- En informe de alta de 15 de septiembre de 1998 por el Director Baltasar se hizo la siguiente recomendación especial: "Dicho paciente debe ser enviado con carácter urgente a Servicios Centrales para establecer tratamiento complementario con Radioterapia sobre el lecho de la lesión. Una vez realizado el tratamiento complementario con radioterapia, dicho paciente debe ser enviado a SERVICIOS CENTRALES, CIRUGIA MAXILOFACIAL, para reposición protésica de las piezas dentarias que fueron extirpadas por razones estrictamente oncológicas, en la intervención quirúrgica que se le practicó y que está mas arriba descrita. CUARTO.- Con fecha 15 de mayo de 2001, el actor presentó ante la Dirección Provincial del INSALUD de Ciudad Real solicitud de prestación en los siguientes términos: "
tratamiento dental consistente en cuatro implantes osteointegrados en región parasinfasaria, cuatro pilares, barra y prótesis implantomucosoportada, adjuntando presupuesto de la Fundación Jiménez Díaz por importe de 750.000 pesetas, que fue denegada por resolución de 18 de mayo de 2001, notificada al demandante el 21 de junio de 2001. QUINTO.- Con fecha 12 de junio de 2001, interpuso reclamación previa solicitando "se proceda a sufragar los gastos presupuestados por la Fundación Jiménez Díaz en 750.000 pesetas", y que fue desestimada por resolución de 20 de junio de 2001.SEXTO.- Con fecha 10 de julio de 2001 se interpuso demanda que fue turnada a este Juzgado."
Que, en tiempo y forma, por la parte, se formuló Recurso de Suplicación contra la anterior Sentencia, en base a los motivos que en el mismo constan.
Dicho Recurso ha sido impugnado de contrario.
Elevadas las actuaciones a este Tribunal, se dispuso el pase al Ponente para su examen y resolución.
1.- En la instancia ha sido objeto de enjuiciamiento la demanda presentada por d. Juan Carlos , en reclamación de que se declare su derecho a recibir por parte del Insalud la prestación sanitaria consistente en la reposición de piezas dentarias que le fueron extirpadas por la enfermedad oncológica padecida (<
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- La sentencia de instancia, previo rechazo de la excepción formulada ex art. 72 de la Ley de Procedimiento Laboral sobre falta de congruencia entre lo reclamado en vía administrativa y deducido en demanda, estimó la demanda, y condenó al INSALUD a realizar dicha prestación sanitaria de reposición de piezas dentarias que le fueron extirpadas al actor en el tratamiento de su carcinoma. Fundamentaba la acogida de la pretensión deducida en el hecho de que el supuesto enjuiciado no encajaba en la previsión contemplada en el art. 108 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974, ni tampoco en el concepto de prestaciones complementarias (ortoprotésica) del punto 4.1º del Anexo I del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero que regula la Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Seguridad Social. Por el contrario entendía que se estaba en presencia de una prestación asistencial de las recogidas en el punto 3 (<
>) letras b) (< >) y c) (<
>). A esta conclusión llegaba al declarar probado (confórmese fundamento jurídico segundo, con valor de hecho probado) que la reposición de piezas dentarias reclamadas integran el tratamiento del tumor que sufre, esto es, forman parte del mismo proceso asistencial, siendo su ejecución indispensable para evitar que el hueso de la mandíbula disminuya el volumen y resulte más difícil su reconstrucción. -
- El Insalud disconforme con el fallo reitera a través de tres motivos de suplicación tanto la infracción del art. 72 de la Ley de Procedimiento Laboral, como el fondo de la cuestión sosteniendo la improcedencia de la pretensión deducida en demanda.
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- El recurso ha sido impugnado por la parte recurrida.
Los dos primeros motivos conciernen al aspecto procedimental aludido. El primero amparado en la letra a) -debió decir b)- del art. 191 de la LPL va dirigido a sustituir el mes de notificación de la resolución denegatoria que aparece expresada en el inciso último del hecho probado cuarto.
Concretamente consignar que en lugar de haber sido notificada en 21 de junio de 2001 fuera el 21 de mayo de 2001. Invoca los folios 32, 34 y 35. En realidad quiere hacer ver el recurrente que el acuse de recibo obrante al folio 34, firmado de puño y letra por el actor, es un error material. Error que trata de colegir por una doble vía argumental: primero, a la vista de un razonamiento lógico , pues indica, con referencia a la fecha de 17 de mayo de 2001 de la resolución denegatoria, que <
1.- La intrascendencia del primer motivo se confirma con el análisis del segundo motivo del recurso, amparado en el apartado c) del art. 191 de la Ley de Procedimiento Laboral, en el que se invoca infracción de los arts 71.5 y 72.1 de la Ley de Procedimiento Laboral. El Insalud quiere poner de relieve la falta de reclamación previa o, en todo caso, incongruencia por aducir hechos distintos respecto de la concreta petición deducida en vía judicial, finalmente estimada en sentencia. Y para ello la entidad recurrente sostiene que en el expediente administrativo constan dos reclamaciones previas: una presentada el 15 de mayo de 2001 (folio 21) en la que solicita un determinado tratamiento dental; y otra fechada el 12 de junio de 2001 -antes aludida- (folio 35) en la que pide que se proceda a sufragar los gastos presupuestados por la Fundación Jiménez Díaz. La primera fue desestimada por resolución de fecha 17 de mayo; la segunda por otra de 19 de junio. Dice la recurrente que el suplico de la demanda presentada el 10 de julio debería haber sido congruente con lo que fue objeto de petición en la segunda reclamación previa, desestimada a su vez por la segunda resolución; pero en cambio, la petición de la demanda se refería a lo que fue objeto de la primera reclamación, denegada por la resolución de fecha 17 de mayo, a la que no siguió oportuna demanda. De ahí que sostenga infracción del art. 71.5 de la Ley de Procedimiento Laboral (caducidad de la instancia) , y en todo caso, vulneración del art. 72.1 que prohíbe a las partes introducir variaciones sustanciales respecto de los formulados en la reclamación previa y en la contestación a la misma.
Esta censura normativa, a la que por cierto la Entidad recurrente no anuda una explícita petición en el suplico del recurso que traduzca su consecuencia jurídica, para caso de estimación, es inatendible por el enervante formalismo que revela.
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- Por una parte, con los antecedentes expuestos, no sería correcto apreciar la excepción de caducidad de la instancia, que comportaría, en definitiva, el cierre del procedimiento.
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Es doctrina jurisprudencial constante la que viene afirmando que el requisito de la reclamación previa obedece a la necesidad de garantizar que el organismo demandado disponga de un conocimiento cabal de los hechos y fundamentos legales de su pretensión (así, sentencias TS -Social- 10-12-86, 4-6-86, RJ 1986, 7311 y 3463, y...
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