STSJ Comunidad de Madrid 1547/2003, 22 de Diciembre de 2003
| Ponente | D. IGNACIO MORENO GONZALEZ-ALLER |
| ECLI | ES:TSJM:2003:17285 |
| Número de Recurso | 4892/2003 |
| Número de Resolución | 1547/2003 |
| Fecha de Resolución | 22 de Diciembre de 2003 |
| Emisor | Sala de lo Social |
D. JOSE JOAQUIN EVARISTO JIMENEZ SANCHEZD. IGNACIO MORENO GONZALEZ-ALLERDª. EMILIA RUIZ-JARABO QUEMADA
RSU 0004892/2003
T.S.J.MADRID SOCIAL SEC.3
MADRID
SENTENCIA: 01547/2003
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID
SALA DE LO SOCIAL-SECCIÓN 003(C/ GENERAL MARTÍNEZ CAMPOS, 27)
N.I.G: 28079 34 4 2003 0011884, MODELO: 46050
TIPO Y Nº DE RECURSO: RECURSO SUPLICACION 0004892 /2003
Materia: OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL
Recurrente/s: INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD DE LA CONSEJERIA SANIDAD DE LA
CAM
Recurrido/s: Germán, INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD
JUZGADO DE ORIGEN/AUTOS: JDO. DE LO SOCIAL N. 10 de MADRID de DEMANDA 0000732
/2002
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA
SALA DE LO SOCIAL
MADRID
Sección Tercera
Secretaría Sr. Fariñas Matoni
Recurso nº 4892/03
Sentencia nº1547/03 M.M.
Ilmo.Sr.D. JOSÉ JOAQUÍN JIMÉNEZ SÁNCHEZ Presidente
Ilmo.Sr.D. IGNACIO MORENO GONZÁLEZ ALLER Ilma.Srª.Dª. EMILIA RUIZ JARABO QUEMADA
En Madrid, a veintidós de diciembre de dos mil tres
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, compuesta por los Ilmos. Srs. citados al margen y
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el recurso de suplicación nº 4882/03 interpuesto por el Letrado de la Comunidad de Madrid D. Francisco J. Peláez Albendea en rep. del IMSALUD, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 10 de los de MADRID, en los Autos nº 732/02, ha sido Ponente el Ilmo. Sr. D. IGNACIO MORENO GONZÁLEZ ALLER.-
Que según consta en los autos nº 732/02 del Juzgado de lo Social nº 10 de los de Madrid, se presentó demanda por D. Germán, contra INSTITUO MADRILEÑO DE LA SALUD e INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, en materia de reintegro de gastos médicos, y que en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia en fecha once de febrero de dos mil tres , cuyo fallo es del siguiente tenor literal:
"Que estimando en parte la demanda interpuesta por D. Germán frente a INSALUD e INSTITUTO MADRILEÑO DE LA SALUD condeno a éste a abonar al demandante la cantidad de 1.809,56 euros en concepto de reintegro de los gastos médicos ocasionados en la medicina privada.
Se absuelve de la presente reclamación al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (antes Insalud)".
En dicha sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes: "PRIMERO.- El demandante D. Germán con DNI n° NUM000, el 30 de Enero de 2002 solicitó el reintegro de los gastos médicos (1.822,04 Euros) ocasionados en la sanidad privada. (Folio n° 42 de autos). SEGUNDO.- Mediante Resolución de 21-3-2002 el Insalud deniega la solicitud alegando el art. 102-3 de LGSS (Decreto 2065/74), el art. 17 de Ley 14/86 de 25 de Abril General de Sanidad y art. 5° del RD 63/95 de 20 de Enero. (Folio n° 55 de autos). TERCERO.- Interpuesta Reclamación Previa el 10-5-2002 fue desestimada por Resolución de 10-6-2002. (Folios núms. 46 a 54 de autos). CUARTO.- El demandante fue remitido por su médico de atención primaria para valoración en el Hospital la Paz el día 12-1-2002 por padecer "probable síndrome gripal iniciado el 6-1-2002, fiebre, cefalea frontal-nucal... persiste cefalea apareciendo crisis vértigo...". Ingresado de urgencias en el Hospital La Paz por los citados padecimientos, en la exploración se constata "No rigidez de nuca" y se diagnostico "síndrome gripal" y como tratamiento: beber abundantes líquidos, gelocatil y control por su médico de cabecera. (Folios núms. 57 y 58 de autos). QUINTO.- El día 13-1-2002 el demandante acude de nuevo al servicio del Área de Salud de su domicilio, donde de nuevo es diagnosticado de "Síndrome gripal". El 14-1-2002 nuevamente es atendido por el citado servicio con el diagnóstico de síndrome gripal, remitiendo al paciente a urgencias hospitalarias para valoración. El demandante acude el 15-1-2002 de madrugada (1h 47mn) al Hospital La Paz donde es diagnosticado de "Infección respiratoria bronquial", siendo dado de alta a las 8,20h con la indicación de "si empeora vuelva". (Folios núms. 32 a 35 y 59 a 65 de autos). SEXTO.- El 17-1-2002 al demandante acude a la Clínica privada Nuestra Sra. del Rosario donde tras la exploración física en la que se manifestó "No claros signos meníngeos tras punción lumbar se objetivó la existencia de una meningitis linfocitaria ... la toma previa de tratamiento antibiótico ... podría establecer la duda de una posible meningitis bacteriana abortada, ... evolución clínica sin tratamiento antibiótico durante su ingreso ha sido hacia la mejoría espontánea quedando prácticamente afebril a las 24 horas de su ingreso". El demandante fue diagnosticado de: Meningitis linfocitaria de probable etiología viral y permaneció hospitalizado desde el día 17 hasta el 22 Enero 2002. (Folios núms. 52, 66 y 67 de autos). SÉPTIMO.- El demandante abonó al Sanatorio Nuestra Señora del Rosario, un total de 1.822,04 Euros, desglosado en:
1.268,66 Euros Factura Clínica
360,60 Euros Visitas Médicas
180,30 Euros Resonancia Magnética
12,48 Euros Gastos teléfono. (Folios núms. 22 a 28, 51 a 54 y 70 a 73 de autos)".
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por el Letrado de la Comunidad de Madrid D. Francisco J. Peláez Albendea en rep. del IMSALUD, siendo impugnado de contrario por el Letrado D. Leopoldo Pardo Serrano en rep. de D. Germán. Elevados los autos a esta Sala de lo Social, se dispuso su pase al Ponente para su examen y posterior resolución.
Contra sentencia que estimó en parte la demanda rectora de las actuaciones condenando a la entidad gestora al reintegro de gastos médicos ocasionados por la medicina privada en la cantidad de 1.809,56 euros, interpone recurso de suplicación el Instituto Madrileño de la Salud, instrumentando un primer motivo, con idónea cobertura en el apartado b) del art. 191 de la LPL, para revisar el hecho probado quinto, para su redactado en la forma propuesta, a fin de hacer constar, con apoyo en los documentos que cita, por considerar, en definitiva, que en la visita del 13 y 15 -1-2002 se descartó la meningitis bacteriana, mientras que en la visita del 14-1-2002 el diagnóstico fue de cefalea frontal y no el de síndrome gripal, a lo que no es posible acceder, pues la Sala no detecta error alguno de valoración de la prueba que se achaca a la Magistrado, cuya facultad de apreciación conjunta y según las reglas de la sana critica, que le otorgan el artículo 97.2 de la Ley de Procedimiento Laboral, no puede verse afectada por valoraciones o conclusiones distintas efectuadas por parte interesada, constando al folio 38 de los autos, en la línea 4, como diagnóstico el de síndrome gripal, añadiéndose en la línea 5 que persiste cefalea frontal intensa, no siendo relevante, además de no deducirse de manera clara, evidente y directa, de forma contundente e incuestionable, sin necesidad de acudir a hipótesis, conjeturas, suposiciones o argumentaciones más o menos lógicas, naturales o razonables, que se descartase la meningitis bacteriana, pues lo verdaderamente importante es que la medicina pública diagnosticó, de forma equivocada y reiterada, un síndrome gripal, cuando en realidad el demandante padecía una meningitis linfocitaria de probable origen viral, diagnóstico este último que se realizó por la medicina privada tras la oportuna prueba de punción lumbar, permaneciendo ingresado en la Clínica de Nuestra Señora del Rosario desde el 17 al 22-1-2002.
En el segundo motivo denuncia infracción del artículo 5.3 del R.D. 63/95 por considerar, en síntesis de su alegato, que no estamos ante un error de diagnóstico, y que se descartó la meningitis bacteriana, siendo inofensiva la meningitis viral.
Para un mejor enjuiciamiento de la problemática que late en el litigio, conviene recordar el iter cronológico de las disposiciones legales que han regulado el reintegro de gastos médicos sanitarios originados en instituciones privadas no concertadas con la Seguridad Social y, en este orden de cosas, el párrafo 3º del artículo 102 de la LGSS, desarrollado por el art.18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre, conforme a la redacción dada por el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre, dispuso que las Entidades Gestoras sólo estarán obligadas a abonar tales gastos en los siguientes supuestos:
A).Cuando medie una denegación injustificada de la asistencia por las instituciones de la...
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