STSJ Castilla-La Mancha 750, 13 de Marzo de 2006
| Ponente | MARIA DEL CARMEN PIQUERAS PIQUERAS |
| ECLI | ES:TSJCLM:2006:750 |
| Número de Recurso | 1726/2004 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Número de Resolución | 750 |
| Fecha de Resolución | 13 de Marzo de 2006 |
| Emisor | Sala de lo Social |
T.S.J.CAST.LA MANCHA SALA SOCIAL ALBACETE SENTENCIA: 00433/2006 Recurso nº 1726/04 Ponente: Sra. Mª del Carmen Piqueras Piqueras.- Iltmo. Sr. D. Pedro Librán Sainz de Baranda Presidente Iltmo. Sr. D. Jesús Rentero Jover Iltma. Sra. Dª Mª del Carmen Piqueras Piqueras
En Albacete, a trece de marzo de dos mil seis.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, compuesta por los Iltmos. Sres. Magistrados citados al margen, y EN NOMBRE DEL REY ha dictado la siguiente S E N T E N C I A Nº 433 En el Recurso de Suplicación número 1726/04, interpuesto por SESCAM, contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número Uno de Cuenca, de fecha 15-7-2004, en los autos número 325/04 , sobre REINTEGRO DE PRESTACIONES, siendo recurrido Paulino .
Es Ponente la Iltma. Sra. Magistrada Dª. Mª del Carmen Piqueras Piqueras.
Que la Sentencia recurrida dice en su parte dispositiva: "
FALLO
Estimo la demanda de D. Paulino , contra el Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM), declaro el derecho del actor a ser reintegrado de los gastos médicos reclamados por importe de 22.747'70 , condenando al Servicio de Salud de Castilla La Mancha (SESCAM) al abono de la expresada cantidad."
Que, en dicha Sentencia se declaran probados los siguientes Hechos:
"PRIMERO.- El actor D. Paulino , el 13-6-03 fue diagnosticado de adenocarcinoma estenosante de la segunda porción de duodeno, en estado IV, así como de metástasis hepáticas.
El 17-06-03 acudió a la clínica privada Universitaria de Navarra donde el avanzado estado tumoral hizo que desestimasen el tratamiento quirúrgico por el alto riesgo de recurrencia y el mal pronóstico.
En el Hospital Virgen de la Luz de Cuenca inició tratamiento de quimioterapia sistemática, recibiendo en total ocho ciclos según esquema de FOLFIRI.
El 9-12-03 acudió de nuevo a la Clínica Universitaria de Navarra donde se apreció, a través del PET, lesión tumoral de contornos bien delimitados, y dada la respuesta observada al tratamiento y no progresión de la enfermedad tras seis meses de quimioterapia administrada en el Hospital Virgen de la Luz de Cuenca, se asumió por dicha clínica el riesgo de intervención quirúrgica, que se efectuó el 10-12-03, al considerar que la extirpación quirúrgica era la única opción con posibilidades curativas, aunque también con carácter paliativo.
Evaluado el 23-2-04, se preció aumento tanto en número como en tamaño de metástasis hepáticas, al menos ocho, a traves del TAC.
El 8-3-04 la ecografía abdominal revela ocho metástasis hepáticas, masa a nivel de cabeza pancreática, lesión a nivel de bulbo duodenal distal que provoca obstrucción en este punto, al reintroducir sólidos ha comenzado de nuevo con la misma clínica, se encuentra mejor pero el dolor no ha desaparecido. Sigue perdiendo peso.
En el servicio de oncología del Hospital Virgen de la Luz de Cuenca se le indicó que no se recomendaba la intervención quirúrgica de acuerdo con los protocolos médicos, y sólo la continuación con el tratamiento paliativo de quimioterapia.
Actualmente el actor se encuentra en buen estado general y sin evidencia de enfermedad, que microscópicamente no aparece en las pruebas médicas practicadas.
Reclamó al SESCAM reintegro de gastos el 16-2-04 por importe de 22.747'90 , denegado el 23-3-04. Presentó reclamación previa el 4-5-04.
Que, en tiempo y forma, por la parte, se formuló Recurso de Suplicación contra la anterior Sentencia, en base a los motivos que en el mismo constan.
Dicho Recurso ha sido impugnado de contrario.
Elevadas las actuaciones a este Tribunal, se dispuso el pase al Ponente para su examen y resolución.
El Letrado de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha en nombre y representación del SESCAM interpone el presente recurso contra la sentencia del Juzgado de lo Social de Cuenca que declaró el derecho del actor a ser reintegrado de los gastos médicos reclamados por importe de 22.747,70 euros, condenando al SESCAM al abono de la expresada cantidad.
Articula el recurso a través de dos motivos, mediante los que pretende, en el primero, al amparo del apartado b) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral , la revisión del hecho probado cuarto de la sentencia recurrida; y en el segundo, bajo cobijo procesal en el apartado c) del citado precepto y norma, el examen del derecho aplicado por infracción del artículo 5.1 y 5.3 del Real Decreto 63/1995 de Ordenación de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, y de jurisprudencia que cita.
Mediante tales alegaciones el Organismo recurrente viene a sostener la improcedencia del reintegro de gastos médicos estimado por la sentencia recurrida al no cumplirse, en su opinión, los requisitos exigidos por la normativa reguladora, y por la jurisprudencia y la doctrina de suplicación.
El primer motivo del recurso tiene por objeto la revisión del hecho probado cuarto, para que se modifique su contenido según el texto alternativo que propone, sobre la base del Informe emitido por la Clínica Universitaria de Pamplona, el cual acredita, en opinión de la recurrente, que el actor estaba respondiendo positivamente al tratamiento que se le estaba prestando en la sanidad pública (quimioterapia) antes de dirigirse a la citada Clínica, así como que disfrutaba de buen estado general.
Para dar adecuada respuesta a tal pretensión, esta Sala debe comenzar por recordar la jurisprudencia del Tribunal Supremo (Sentencias 11 de junio de 1993; 15 y 26 de julio y 26 de septiembre de 1995; 2 y 11 de noviembre de 1998; 2 de febrero de 2000; 24 de octubre de 2002 y 12 de mayo de 2003), reiterada constantemente por la doctrina de suplicación, sobre los requisitos que deben concurrir para que pueda apreciarse en el recurso de suplicación el error de juzgador en la valoración de la prueba y en consecuencia la pretensión revisora de los hechos declarados probados: a) que se señale con precisión cual es el hecho afirmado, negado u omitido que se entiende equivocado, contrario a los acreditados o que conste con evidencia y no se haya incorporado al relato fáctico; b) que se ofrezca un texto alternativo concreto para que se incluya en la narración del hecho probado, para que bien sustituya la totalidad o alguno...
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