STSJ Navarra 396/2014, 30 de Octubre de 2014

Ponente:JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI
Número de Recurso:342/2014
Procedimiento:RECURSOS DE SUPLICACIóN
Número de Resolución:396/2014
Fecha de Resolución:30 de Octubre de 2014
Emisor:Sala de lo Social
RESUMEN

ASISTENCIA SANITARIA. La universalización del sistema a cargo de los presupuestos generales del Estado, y para todo español, residente y con ingresos limitados presupone conformar los sistemas, y ajustar el régimen de las prestaciones, con respeto a los regimenes particulares y sustitutorios que pueden corresponder a una mayor cotización y a un peculiar régimen de cargas. Los sueños... (ver resumen completo)

 
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ILMO. SR. D. VICTOR CUBERO ROMEO

PRESIDENTE

ILMA. SRA. Dª. CARMEN ARNEDO DIEZ

ILMO. SR. D. JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI

En la Ciudad de Pamplona/Iruña, a TREINTA DE OCTUBRE de dos mil catorce.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A Nº 396/2014

En el Recursos de Suplicación interpuesto por DOÑA NATALIA MUÑOZ SANCHEZ, en nombre y representación de DON Edmundo, frente a la Sentencia del Juzgado de lo Social Nº 3 de Pamplona/Iruña sobre ASISTENCIA SANITARIA, ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado DON JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI, quien expresa el parecer de la Sala.

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO

Ante el Juzgado de lo Social nº Tres de los de Navarra, se presentó demanda por D. Edmundo, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte sentencia por la que anule dicha desestimación y declare el derecho de quien formula la demanda a que se le reconozca la condición de asegurado a los efectos del art. 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y normas concordantes.

SEGUNDO

Admitida a trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario. Recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas y declaradas pertinentes.

TERCERO

Por el Juzgado de instancia se dictó sentencia, cuya parte dispositiva dice: "Que, desestimando la demanda interpuesta por D. Edmundo frente a INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL, GOBIERNO DE NAVARRA y MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD, debo absolver y absuelvo a dichos demandados de las pretensiones frente a ellos deducidas."

CUARTO

En la anterior sentencia se declararon probados:" PRIMERO.- El demandante D. Edmundo ostenta nacionalidad española, reside en España y no alcanza ingresos superiores a cien mil euros anuales, ostentando la condición de personal funcionario integrado en el sistema de Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra. SEGUNDO.- El demandante no está dado de alta en la Seguridad Social y la asistencia sanitaria la viene recibiendo del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea en aplicación del acuerdo de la Diputación Foral de 24 de agosto de 1973 por el que se aprueba el Reglamento del Servicio de Asistencia Sanitaria de los Funcionarios de la Administración Foral de Navarra. El ejercicio de sus competencias históricas en materia de función pública, el personal funcionario de la Diputación Foral de Navarra y de las entidades locales de Navarra ha tenido tradicionalmente un sistema propio de protección social, que incluía tanto los derechos pasivos como la asistencia sanitaria. Aunque este sistema de protección social está llamado a desaparecer, todavía permanece integrado en el mismo un colectivo de 11.781 personas (7.549 titulares y

4.232 beneficiarios), de los que casi un 70% es personal jubilado. El personal funcionario integrado en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra reciben la asistencia sanitaria de forma sustitutoria por, inicialmente, la Diputación Foral, y actualmente por el Gobierno de Navarra, siendo gestionada la misma por la Dirección General de Función Pública en virtud de las competencias que tiene atribuidas. Las prestaciones sanitarias de esos funcionarios integrados en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra, incluidos los jubilados y pensionistas, vienen reguladas en el citado Reglamento del Servicio de Asistencia Sanitaria, aprobado por acuerdo de la Diputación Foral de 24 de agosto de 1973, con la actualización de tarifas mediante Decreto Foral 186/2002, de 19 de agosto, referidas al denominado " uso especial " aplicable a aquellos funcionarios de las Administraciones Públicas de Navarra acogidos al mismo, y por el que se introducen también medidas de racionalización sobre las prestaciones de ese servicio de asistencia sanitaria. El personal citado en el ámbito de la Comunidad Foral de Navarra tiene cubierta la atención sanitaria pública a través del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, y tal efecto disponen de la correspondiente tarjeta individual sanitaria (TIS), que les permite acceder a todos los centros sanitarios de la Comunidad Foral de Navarra para la cobertura tanto de la atención primaria como de la especializada. No obstante, esa tarjeta sanitaria no tiene validez fuera del territorio de la Comunidad Foral de Navarra. Además al personal indicado tampoco se le facilita la tarjeta sanitaria europea, a diferencia de lo que ocurre en el personal integrado en el Régimen General de la Seguridad Social o los funcionarios integrados en la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado. De conformidad con el sistema de asistencia sanitaria que se aplica al personal funcionario integrado en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra, la asistencia sanitaria prestada en centros sanitarios situados fuera de la Comunidad Foral determina que la propia Comunidad Foral reintegre en su totalidad los gastos sanitarios realizados en los centros sanitarios nacionales no dependientes del Gobierno de Navarra, siguiendo los procedimientos y acudiendo a los centros que determina el Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea, de conformidad con la propia normativa aplicable. En otro caso, únicamente se abona por la Comunidad Foral de Navarra, a través del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, los importes fijados en las tarifas vigentes. Respecto de los gastos sanitarios generados en centros extranjeros tienen el mismo tratamiento en cuanto a su posible reintegro que el que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea otorga en supuestos similares a las personas beneficiarias del Sistema Nacional de Salud. Se excepciona de lo anterior aquellos gastos sanitarios que hayan sido ocasionados por asistencia inmediata, urgente y de carácter vital prestada en centros sanitarios públicos situados fuera de la Comunidad Foral de Navarra, en los cuales se reintegra en su totalidad, aunque los centros en los que se haya prestado la asistencia no se encuentren dentro de los que previamente se hubiera determinado con el Servicio de Prestaciones y Conciertos. Asimismo, se incluyen los gastos sanitarios generados en centros sanitarios privados, en esos supuestos de urgencia vital, y una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de un centro sanitario público. Cuando procede el reintegro en su totalidad de los gastos causados en centro sanitario y éstos superen los 601,01 euros, se abona directamente al centro sanitario siempre que exista conformidad a esta forma de pago. Dentro de la asistencia sanitaria pública del personal integrado en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra, en el denominado "uso especial", que es régimen de adscripción voluntaria, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea reintegra en su totalidad los gastos sanitarios realizados en centros sanitarios públicos, dependientes del Sistema Nacional de Salud, y tratándose de gastos sanitarios realizados en centros sanitarios privados se abonan parcialmente, conforme a los porcentajes establecidos en las tarifas vigentes. En concreto tratándose de intervenciones quirúrgicas realizadas en centros sanitarios privados, excluidas las estéticas, junto con los gastos de quirófano y anestesia, se reintegran el 60% al personal funcionario integrado en este régimen de "uso especial" . TERCERO.- La parte demandante presentó ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social en Navarra solicitud del reconocimiento de un derecho a la atención sanitaria en España con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, conforme al Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto. Transcurrido el plazo de treinta días sin haber recibido la parte actora notificación alguna, presentó reclamación administrativa previa (que obra unida a los autos y que se da aquí por reproducida), y en la que terminaba por solicitar que se le reconozca la condición de asegurado a los efectos del art.3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y Normas Concordantes. La reclamación administrativa previa ha sido desestimada por la resolución de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social que obra al expediente administrativo y que se da aquí por reproducida." QUINTO: Anunciado recurso de Suplicación por la representación letrada de la parte demandante, se formalizó mediante escrito en el que se consignan nueve motivos, al amparo del artículo 193.c) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social para examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia.

SEXTO

Evacuado traslado del recurso fue impugnado por el Abogado del Estado y el Instituto Nacional de la Seguridad Social demandado.

SEPTIMO

Manifestada a lo largo de la deliberación la discrepancia del Ilmo. Sr. Magistrado D. VICTOR CUBERO ROMEO contra el criterio mayoritario de la Sala, manifestó su intención de interponer voto de disentimiento.

FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO

El demandante, Edmundo, funcionario de la Comunidad Foral de Navarra, ingresado antes de 1992, beneficiario en el sistema de Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra, reclama en el presente procedimiento se le reconozca la condición de asegurado del sistema nacional de la Seguridad Social a los efectos del Art 3.3 de la ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud (redacción dada por el Real Decreto...

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