STSJ Navarra 349/2014, 29 de Octubre de 2014

Ponente:MARIA DEL CARMEN ARNEDO DIEZ
Número de Recurso:270/2014
Procedimiento:RECURSOS DE SUPLICACIóN
Número de Resolución:349/2014
Fecha de Resolución:29 de Octubre de 2014
Emisor:Sala de lo Social
RESUMEN

ASISTENCIA SANITARIA. La universalización del sistema a cargo de los presupuestos generales del Estado, y para todo español, residente y con ingresos limitados presupone conformar los sistemas, y ajustar el régimen de las prestaciones, con respeto a los regimenes particulares y sustitutorios que pueden corresponder a una mayor cotización y a un peculiar régimen de cargas. Los sueños... (ver resumen completo)

 
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ILMO. SR. D. VICTOR CUBERO ROMEO

PRESIDENTE

ILMA. SRA. Dª. CARMEN ARNEDO DIEZ

ILMO. SR. D. JOSE ANTONIO ALVAREZ CAPEROCHIPI

En la Ciudad de Pamplona/Iruña, a VEINTINUEVE DE OCTUBRE de dos mil catorce.

La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y

EN NOMBRE DEL REY

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A Nº 349/2014

En el Recurso de Suplicación interpuesto por DOÑA NATALIA MUÑOZ SANCHEZ, en nombre y representación de DON Alejo, frente a la Sentencia del Juzgado de lo Social Nº 1 de Pamplona/Iruña sobre ASISTENCIA SANITARIA, ha sido Ponente la Ilma. Sra. Magistrada DOÑA CARMEN ARNEDO DIEZ, quien expresa el parecer de la Sala.

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO

Ante el Juzgado de lo Social nº Uno de los de Navarra, se presentó demanda por D. Alejo, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte sentencia por la que anule dicha desestimación y declare el derecho de quien formula la demanda a que se le reconozca la condición de asegurado a los efectos del art. 3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y normas concordantes.

SEGUNDO

Admitida a trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario. Recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas y declaradas pertinentes.

TERCERO

Por el Juzgado de instancia se dictó sentencia, cuya parte dispositiva dice: "Que, desestimando la demanda interpuesta por D. Alejo frente a INSTITUTO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL, GOBIERNO DE NAVARRA y MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD, debo absolver y absuelvo a dichos demandados de las pretensiones frente a ellos deducidas."

CUARTO

En la anterior sentencia se declararon probados: "PRIMERO.- El demandante, D. Alejo, tiene la nacionalidad española, reside en España y no alcanza ingresos superiores a cien mil euros anuales, ostentando la condición de personal funcionario integrado en el sistema de Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra. El demandante no se encuentra de alta en la Seguridad Social. SEGUNDO.- La parte demandante presentó ante la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social en Navarra solicitud del reconocimiento de su derecho a la atención sanitaria en España con cargo a fondos públicos, a través del Sistema Nacional de Salud, conforme al Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto. Transcurrido el plazo de treinta días sin haber recibido la parte actora notificación alguna, presentó reclamación administrativa previa (que obra unida a los autos y que se da aquí por reproducida), y en la que terminaba por solicitar que se le reconozca la condición de asegurado a los efectos del art.3 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud y Normas Concordantes. La reclamación administrativa previa ha sido desestimada por la resolución de la Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social que obra al expediente administrativo y que se da aquí por reproducida. TERCERO.- Obra en autos informe de fecha 7 de junio de 2013, emitido por el Director del Servicio de Prestaciones Sociales, dependiente de la Dirección General de Función Pública del Gobierno de Navarra, cuyo contenido se da por reproducido. Según el mismo en el ejercicio de sus competencias históricas en materia de función pública, el personal funcionario de la Diputación Foral de Navarra y de las entidades locales de Navarra ha tenido tradicionalmente un sistema propio de protección social, que incluía tanto los derechos pasivos como la asistencia sanitaria. Esta peculiaridad está llamada a desaparecer por cuanto los nuevos funcionarios se integran en el Régimen General de la Seguridad Social (desde 1992 los de la Administración de la Comunidad Foral y desde 1994 los de las entidades locales). No obstante, todavía permanece integrado en el mismo un colectivo de 11.781 personas

(7.549 titulares y 4.232 beneficiarios), de los que casi un 70% es personal jubilado. El personal funcionario integrado en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra recibe la asistencia sanitaria de forma sustitutoria por, inicialmente, la Diputación Foral, y actualmente por el Gobierno de Navarra, siendo gestionada la misma por la Dirección General de Función Pública en virtud de las competencias que tiene atribuidas. Las prestaciones sanitarias de esos funcionarios integrados en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra, incluidos los jubilados y pensionistas, vienen reguladas en el Reglamento del Servicio de Asistencia Sanitaria, aprobado por acuerdo de la Diputación Foral de 24 de agosto de 1973, con la actualización de tarifas realizada mediante Decreto Foral 186/2002, de 19 de agosto, referidas al denominado " uso especial " aplicable a aquellos funcionarios de las Administraciones Públicas de Navarra acogidos al mismo, y por el que se introducen también medidas de racionalización sobre las prestaciones de ese servicio de asistencia sanitaria. El personal citado en el ámbito de la Comunidad Foral de Navarra tiene cubierta la atención sanitaria pública a través del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, y tal efecto disponen de la correspondiente tarjeta individual sanitaria (TIS), que les permite acceder a todos los centros sanitarios de la Comunidad Foral de Navarra para la cobertura tanto de la atención primaria como de la especializada. No obstante, esa tarjeta sanitaria no tiene validez fuera del territorio de la Comunidad Foral de Navarra, a diferencia de lo que ocurre con el personal integrado en el Régimen General de la Seguridad Social. Además, al personal indicado tampoco se le facilita la tarjeta sanitaria europea, a diferencia de lo que ocurre con los funcionarios integrados en la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado. De conformidad con el sistema de asistencia sanitaria que se aplica al personal funcionario integrado en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra, la asistencia sanitaria prestada en centros sanitarios situados fuera de la Comunidad Foral determina que la propia Comunidad Foral reintegre en su totalidad los gastos sanitarios realizados en los centros sanitarios nacionales no dependientes del Gobierno de Navarra, siguiendo los procedimientos y acudiendo a los centros que determina el Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de SaludOsasunbidea, de conformidad con la propia normativa aplicable. En otro caso, únicamente se abonan por la Comunidad Foral de Navarra, a través del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, los importes fijados en las tarifas vigentes. Respecto de los gastos sanitarios generados en centros extranjeros tienen el mismo tratamiento en cuanto a su posible reintegro que el que el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea otorga en supuestos similares a las personas beneficiarias del Sistema Nacional de Salud. Se excepciona de lo anterior aquellos gastos sanitarios que hayan sido ocasionados por asistencia inmediata, urgente y de carácter vital prestada en centros sanitarios públicos situados fuera de la Comunidad Foral de Navarra, en los cuales se reintegra en su totalidad, aunque los centros en los que se haya prestado la asistencia no se encuentren dentro de los que previamente se hubiera determinado con el Servicio de Prestaciones y Conciertos. Asimismo, se incluyen los gastos sanitarios generados en centros sanitarios privados, en esos supuestos de urgencia vital, y una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de un centro sanitario público. Cuando procede el reintegro en su totalidad de los gastos causados en centro sanitario y éstos superen los 601,01 euros, se abona directamente al centro sanitario siempre que exista conformidad a esta forma de pago. Dentro de la asistencia sanitaria pública del personal integrado en los Montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra, en el denominado "uso especial", que es régimen de adscripción voluntaria, el Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea reintegra en su totalidad los gastos sanitarios realizados en centros sanitarios públicos, dependientes del Sistema Nacional de Salud, y tratándose de gastos sanitarios realizados en centros sanitarios privados se abonan parcialmente, conforme a los porcentajes establecidos en las tarifas vigentes. En concreto tratándose de intervenciones quirúrgicas realizadas en centros sanitarios privados, excluidas las estéticas, junto con los gastos de quirófano y anestesia, se reintegran el 60% al personal funcionario integrado en este régimen de "uso especial" . CUARTO.- Obra en autos una comunicación remitida por el Departamento de Presidencia, Justicia e Interior del Gobierno de Navarra de fecha 8 de marzo de 2013 al Director Provincial del INSS de Navarra, cuyo contenido se da por reproducido. La misma tiene por objeto iniciar los contactos oportunos para conseguir que el colectivo de funcionarios de los Montepíos pueda integrarse con plenitud en el Sistema Nacional de Salud a los efectos de la cobertura de su asistencia sanitaria tras la aprobación del Real Decreto 1192/2012. En el escrito se indica que el régimen de asistencia sanitaria del personal funcionario de los montepíos de las Administraciones Públicas de Navarra se asemeja bastante a los regímenes especiales de la Seguridad Social gestionados por la MUFACE, el ISFAS y la MUGEJU, "siendo la asistencia sanitaria que se presta de carácter obligatorio". Se añade que el personal funcionario de los montepíos tiene un régimen de asistencia sanitaria bastante obsoleto y que...

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