STSJ Comunidad de Madrid 915/2011, 18 de Noviembre de 2011

JurisdicciónEspaña
Número de resolución915/2011
Fecha18 Noviembre 2011

RSU 0004296/2011

T.S.J.MADRID SOCIAL SEC.3

MADRID

SENTENCIA: 00915/2011

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID

SALA DE LO SOCIAL-SECCIÓN 003 (C/ GENERAL MARTÍNEZ CAMPOS, 27)

N.I.G: 28079 34 4 2011 0048795, MODELO: 46050

TIPO Y Nº DE RECURSO: RECURSO SUPLICACION 0004296 /2011

Materia: MATERIAS DE SEGURIDAD SOCIAL

Recurrente/s: SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD SERMAS

Recurrido/s:

JUZGADO DE ORIGEN/AUTOS: JDO. DE LO SOCIAL N. 25 de MADRID de DEMANDA 0001572 /2009 DEMANDA 0001572 /2009

TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA

SALA DE LO SOCIAL

MADRID

Sección Tercera

Secretaría Sr. Fariñas Matoni

Recurso nº 4296/11

Sentencia nº 915/11-AF

Ilmo. Sr. D. José Ramón Fernández Otero

Presidente

Ilma.Sra. Dña. Emilia Ruiz Jarabo Quemada

Ilmo. Sr.D. Miguel Moreiras Caballero

En Madrid, a dieciocho de Noviembre de dos mil once

La Sección Tercera de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, compuesta por los Ilmos. Srs. citados al margen, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española

EN NOMBRE DE S.M. EL REY

Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE EL PUEBLO ESPAÑOL

ha dictado la siguiente

S E N T E N C I A

En el recurso de suplicación nº 4296/11 interpuesto por el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUDSERMAS (HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑON), asistido por el Letrado D. Antonio Celada Álvarez, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 25 de los de MADRID, en los autos nº 1572/09, ha sido Ponente la Iltma. Sra. Dña. Emilia Ruiz Jarabo Quemada.-

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO

Que según consta en los autos nº 1572/09 del Juzgado de lo Social nº 25 de los de Madrid, se presentó demanda por Dña. Teodora, contra el Servicio Madrileño de Salud-SERMAS (Hospital General Universitario Gregorio Marañón) y la TGSS en materia de Reintegro de Gastos de Asistencia Sanitaria, y que en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia en fecha en los términos siguientes:

  1. Que debo desestimar y desestimo la excepción de falta de Jurisdicción, por razón de la materia, alegada por el SERMAS, por las razones expuestas en el FD II, de esta resolución.

2 Que con revocación de la resolución administrativa impugnada, de fecha 17.08.09 y con estimación de la demanda, deducida por Dña. Teodora, contra SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD-SERMAS y TGSS en reclamación sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS, debo declarar y declaro el derecho de la actora al reintegro de los gastos médicos causados, condenando al SERMAS a que le abone la cantidad de 8.639,90 Euros, a la demandante, con absolución de la TGSS.- SEGUNDO .- En dicha sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes:

PRIMERO

La demandante Dña. Teodora, nació en fecha 4 de junio de 1979, figura afiliada, a la Seguridad Social con el n° NUM000, en el Régimen General siendo su profesión habitual la de peluquera.

SEGUNDO

La actora sufrió baja medica por IT en fecha 13.09. 2005, permaneciendo en situación de IT derivada de EC, hasta el día 4.04.2007, en que causo alta por agotamiento de plazo máximo.

TERCERO

La demandante prestó servicios como personal laboral por cuenta y orden de la Empresa Granizo y Azabache en Majadahonda con una antigüedad 1.01.2004, ocupando la categoría profesional de Oficial de peluquería y percibiendo un salario mensual de 920 Euros.

CUARTO

Las dolencias que presentaba la actora en fecha 13.10.05 eran las siguientes: 1º. Rótula alta e hipoplásica con signos inflamatorios en el tendón patelare y de condromalacia. 2°. Discreto edema en el tejido celular subcutáneo anterior al tendón patelar y lateral del mismo. 3°. subluxación rotuliana derecha y tendinitis rotuliana de caño y medio de evolución que condiciona impotencia funcional con dificultad para deambular, ha hecho tratamiento rehabilitador sin mejoría ha sido evaluada por el equipo de traumatología desestimándose la intervención quirúrgica.

QUINTO

La actora en fecha 19.11.08 solicitó al SERMAS reintegro de gastos médicos. El SERMAS dicta resolución en fecha 4.03.09 denegando dicha solicitud. La actora no conforme con la misma, agotó la preceptiva reclamación administrativa previa en fecha 3.07.09, que fue desestimada por ulterior resolución administrativa de fecha 6.02.09

SEXTO

Los gastos sanitarios de la actora ocasionados por la Intervención quirúrgica artroplastia de la Rodilla derecha en la Clínica CEMTRO de Madrid realizada en fecha 25.09 2007 fueron los siguientes:

8.639'90 Euros.

Concepto Importe Cantidad

Intervención quirúrgica 3.200 euros

Dr Doroteo 25.09.2007.

535 euros

Anestesista

485 euros 4.220

Ayudante quirófano Gastos estancia Clínica 1879,70 euros 1879,70

Fisioterapia 3 sesiones 1040,20 euros 1040,20

Deposito previo 1.500 euros 8.639.90

SEPTIMO

Las funciones de la profesión habitual de la actora Oficial de peluquería es una actividad manual de esfuerzo físico de moderados a intensos, que exige bipedestación y deambulación prolongada durante toda la Jornada laboral, estar de pie permanentemente mas del 80% de dicha jornada, usar tijeras, secadores, tintes, champú, para lavar cortar y peinar el pelo de los clientes de la peluquería.

OCTAVO

La actora agotó la preceptiva vía administrativa previa en fecha 3.07.09 que fue desestimada por ulterior resolución expresa, de fecha 17.08.09.- TERCERO .- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por el SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD- SERMAS (HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO GREGORIO MARAÑON), asistido por el Letrado D. Antonio Celada Álvarez, siendo impugnado de contrario por Dña. Teodora, asistida por el Letrado

D. Juan Luis Rodríguez García. Elevados los autos a esta Sala de lo Social, se dispuso su pase al Ponente para su examen y posterior resolución.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

ÚNICO .- Frente al fallo de la sentencia de instancia que estimó la demanda formulada y condenó al Servicio Madrileño de Salud a reintegrar a la actora en concepto de gastos de asistencia sanitaria la cuantía de 8.639'90 Euros, recurre la Letrada de la Comunidad Autónoma de Madrid, en nombre y representación del Servicio Madrileño de la Salud, formulando un único motivo al amparo del artículo 191.c) de la Ley de Procedimiento Laboral, para denunciar la infracción del artículo 17 de la Ley General de la Sanidad, y del artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social de 30 de Mayo de 1974, en relación con el artículo 5.3 del RD 63/95 de 20 de Enero, argumentando, en síntesis, que no se dan ninguno de los dos requisitos a los que el artículo 5.3 del RD citado se refiere: ni la asistencia sanitaria se requería con la urgencia e inmediatez (en el acto) que la legislación requiere, ni existió una imposibilidad de acudir a la Sanidad Pública.

La cuestión debatida en el recurso, es la procedencia o improcedencia del reintegro de gastos derivados de la intervención quirúrgica consistente en artroplastia de la rodilla derecha en la clínica CEMTRO de Madrid realizada en fecha 25-09-2007.

La censura jurídica que se denuncia debe prosperar, pues conforme al art. 102.3 de la LGSS (Ley General de la Seguridad Social ) las "entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que pueden ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determine". La regulación reglamentaria inicial de los supuestos de reintegro se contenían en el art. 18 del D 2766/1967 para dos casos concretos: 1º) la denegación injustificada de asistencia sanitaria (exigiéndose al beneficiario la notificación del comienzo de los servicios ajenos así como la notificación de su solicitud. Y 2º) La urgencia de carácter vital. El actual art. 5.3 del RD 631/1995, limita los supuestos de reembolso a "los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital", una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios (de la Gestora Nacional de la Salud) y que constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.

Por lo que respecta al concepto de urgencia vital, se observa una evolución jurisprudencial que ha ido...

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