STSJ Aragón 629/2009, 29 de Julio de 2009

PonenteJUAN MOLINS GARCIA-ATANCE
ECLIES:TSJAR:2009:1244
Número de Recurso538/2009
ProcedimientoSOCIAL
Número de Resolución629/2009
Fecha de Resolución29 de Julio de 2009
EmisorSala de lo Social

SENTENCIA

En el recurso de suplicación núm. 538 de 2009 (Autos núm. 1.127/2008), interpuesto por la parte demandada SERVICIO ARAGONÉS DE SALUD -Diputación General de Aragón-, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 4 de Zaragoza, de fecha 24 de marzo de 2009; siendo demandante Dª Ángeles Y Dª Joaquina , sobre reintegro gastos médicos. Ha sido ponente el Ilmo. Sr. D. JUAN MOLINS GARCÍA ATANCE.

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO

Según consta en autos, se presentó demanda por Dª Ángeles y Dª Joaquina , contra el Servicio Aragonés de Salud sobre reintegro gastos médicos, y en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia por el Juzgado de lo Social nº 4 de Zaragoza, de fecha 24 de marzo de 2009 , siendo el fallo del tenor literal siguiente:

"Que estimando la demanda interpuesta por Dª Ángeles y Dª Joaquina contra el Servicio Aragonés de Salud, condeno a este organismo a abonar a las actoras la suma de 50.517,55 euros".SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los del tenor literal:

"PRIMERO: D. Luis Andrés , nacido el 16-4-1938, acudió a consulta maxilofacial del Hospital Miguel Servet de Zaragoza por molestias en la lengua y tras efectuar una biopsia y TAC en fecha 24-5-07 se constata que el resultado es de carcinoma escamoso epidermoide de lengua, siendo intervenido el 31-5-07 practicándosele hemiglosectomía parcial del adenocarcinoma y vaciamiento cervical derecho. La demanda de intervención quirúrgica es de fecha 17-5-07. Se estudiaron 43 ganglios resultando uno de ellos positivo. Es dado de alta el 6-6-07.

SEGUNDO

En fecha 21-6-07 en consulta de radioterapia se le recomienda tratamiento con radioterapia, la cual sin embargo no se llega a efectuar por lista de espera. En el informe de la consulta maxilofacial de 16-7-07 consta "pendiente de RT coadyuvante". Citado para el servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Clínico para el 30-7-07 se efectuó la planificación de la máscara y toma de medidas.

A principios de Agosto el sr. Luis Andrés notó tumoración en borde de lengua que iba creciendo de forma paulatina. A mediados de Agosto de 2007 y ante la sospecha de recidiva del carcinoma lingual que no aconsejaba la radioterapia se solicita biopsia, que se practica el 5-9-07, siendo confirmado el diagnóstico de reproducción del carcinoma en fecha 17-9-07 en la consulta de maxilofacial por la Dra. Delfina , quien les indica que la intervención se practicará a partir de mediados de Octubre.

TERCERO

D. Luis Andrés acudió a la Clínica Universitaria de Navarra (en adelante CUN) el 19-9-07, donde se confirma el diagnóstico y se le interviene en fecha 26-9-07 practicandosele hemiglosectomía derecha y disección funcional cervical izquierda con implantación de cinco catéteres de seis french en el borde lingual derecho y reconstrucción de efecto intraoral. El diagnóstico anatomopatológico definitivo era de carcinoma escamoso moderadamente diferenciado de lengua con metástasis en cuatro ganglios cervicales con rotura extracapsular. Entre los días 2-3 de Octubre el sr. Luis Andrés recibió 4 fracciones braquiterapia 4 Gy.

El día 3-10-07 el sr. Luis Andrés recibió citación para consulta de anestesia cuando ya había sido intervenido en la CUN.

CUARTO

Tras recibir el alta médica en la CUN solicitó nueva consulta en el servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Lozano Blesa con el Dr. Joaquín quien le recomendó seguir tratamiento radioterápico en la CUN. Desde el 8-11-07 al 8-1-08 se extendió tratamiento radioterápico en CUN.

Al mismo tiempo el sr. Luis Andrés recibió quimioterapia en el Hospital Lozano Blesa.

QUINTO

Siguiendo los controles en el Hospital Lozano Blesa se objetiva posible metástasis en zona de cuello y tras nuevas pruebas practicadas en la CUN se aprecian ganglios malignos siendo intervenido en la CUN el día 12-3-08 por una recidiva de ganglios metastásicos, no llevandose a cabo posterior tratamiento radioterápico. Sí se le administró braquiterapia interna. Causó al alta en la CUN el 19-3-08.

Ingresó de urgencia el 18-5-08 en el Hospital Miguel Servet donde permaneció ingresado hasta el 25-5-08 fecha en la que falleció. El sr. Luis Andrés al momento de su fallecimiento era viudo.

SEXTO

Se ha otorgado acta de declaración de herederos a favor de las actoras, hijas únicas del causante.

SÉPTIMO

Las actoras acreditan gastos ante la CUN por importe de 51.329,64 euros más 681 euros por desplazamientos. En la reclamación previa solicitaban 50.517,55 euros, estribando la diferencia en satisfacción de gastos posteriores.

OCTAVO

El día 24-3-08 el sr. Luis Andrés presentó escrito de reclamación de reintegro de gastos médicos, siendo denegada tal petición por la Dirección del Servicio Provincial de Salud y Consumo de Zaragoza el 11-6-08.

Interpuesta reclamación previa por Dª Joaquina en Resolución de 5-11-08 se desestimó la reclamación previa".

TERCERO

Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandada, siendo impugnado dicho escrito por la parte demandante.

FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO

La sentencia de instancia estimó la demanda de reclamación de reintegro de gastos médicos por la asistencia recibida por D. Luis Andrés al margen del Sistema Nacional de Salud, condenando al Servicio Aragonés de Salud a abonar a la parte actora 50.517,55 euros. Contra ella recurre en suplicación el Letrado de la Comunidad Autónoma de Aragón, formulando un único motivo al amparo del art. 191.c) de la Ley de Procedimiento Laboral , en el que denuncia la infracción del art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006 , postulando que se desestime la demanda, alegando, en esencia, que D. Luis Andrés abandonó voluntariamente la Sanidad Pública, lo que podría dar lugar a la responsabilidad patrimonial de la Administración pública, pero no al reintegro de gastos.

SEGUNDO

La Constitución reconoce el derecho a la protección de la salud (art. 43 ) e impone a los poderes públicos el mantenimiento de un sistema público de Seguridad Social (art. 41 ). Este derecho a la protección de la salud, regulado en la Ley 14/1986, de 25-4, General de Sanidad y concordantes, conlleva el correlativo deber de los poderes públicos de proporcionar asistencia sanitaria a toda la población española (art. 3.2 de la Ley General de Sanidad ). La Ley General de la Seguridad Social de 20-6-1994 incluye dentro de la acción protectora del Sistema de la Seguridad Social, la asistencia sanitaria en los casos de maternidad, de enfermedad común o profesional y de accidentes, sean o no de trabajo (art. 38 ), configurándola como una prestación de la Seguridad Social.

El art. 102.3 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social de 30-5-1974 , aún vigente, establece que "las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen". En el mismo sentido, el art. 17 de la Ley General de Sanidad dispone que "las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias".

En principio, esta asistencia sanitaria debe prestarse con los medios técnicos y humanos del Sistema Nacional de Salud, que cuenta con medios propios y con medios concertados. Se impone a los beneficiarios la obligación legal de que dicha asistencia se preste por los servicios médicos que estén asignados a ellos. Si el beneficiario opta por utilizar medios ajenos al Sistema Nacional de Salud, como regla general, tendrá que asumir los correspondientes gastos, sin derecho al reintegro. Como excepción, cabe que el beneficiario solicite el reembolso de estos gastos sanitarios en los supuestos previstos por el ordenamiento jurídico. Se trata de circunstancias extraordinarias que pueden hacer preciso acudir a servicios externos a la sanidad pública.

El desarrollo reglamentario de estos supuestos se recogió en el art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16-11 , en la redacción dada por el Decreto 2575/1973, de 14-9 , que establecía: "Cuando el beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice servicios distintos de los que le hayan sido designados, las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse, excepto en los casos previstos en los números 3 y 4 de este artículo (...)

  1. En los supuestos en que las Entidades a que se refiere el número anterior denegasen injustificadamente la prestación de la asistencia sanitaria debida, podrá reclamarse el reintegro de los gastos efectuados por la utilización de servicios distintos de los que corresponderían, siempre que se hubiera notificado en el plazo de los quince días naturales siguientes al comienzo de la asistencia, debiendo, al solicitarse, razonar la petición y justificar los gastos efectuados.

  2. Cuando la utilización de servicios médicos distintos de los asignados por la Seguridad Social haya sido debida a una asistencia urgente de carácter vital, el beneficiario podrá formular ante la Entidad obligada a prestarle asistencia sanitaria la solicitud de reintegro de los gastos ocasionados, que será acordado por ésta si de la oportuna información que se realice al efecto resultara la procedencia del mismo".

Por consiguiente, la regulación tradicional de esta materia incluía...

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