STSJ Canarias 2092/2012, 26 de Noviembre de 2012

Ponente:RAMON JESUS TOUBES TORRES
Número de Recurso:1433/2010
Procedimiento:RECURSOS DE SUPLICACIóN
Número de Resolución:2092/2012
Fecha de Resolución:26 de Noviembre de 2012
Emisor:Sala de lo Social
RESUMEN

ASISTENCIA SANITARIA. REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS. En la normativa instaurada por el Texto Articulado Primero de la Ley General de la Seguridad Social y las disposiciones que la desarrollaban, es decir, en relación con la asistencia sanitaria, el Decreto anteriormente citado del 16 de noviembre de 1967, en la redacción primigenia de su artículo 18, reglaba las hipótesis de reintegro por negativa... (ver resumen completo)

 
ÍNDICE
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SENTENCIA

Ilmos. /as Sres. /as

SALA Presidente

D./Dª. HUMBERTO GUADALUPE HERNANDEZ

Magistrados

D./Dª. MARIA JESUS GARCIA HERNANDEZ

D./Dª. RAMON TOUBES TORRES (Ponente)

En Las Palmas de Gran Canaria, a26 de noviembre de 2012.

En el recurso de suplicación interpuesto por D. Artemio contra sentencia de fecha 10 de noviembre de 2009 dictada en los autos de juicio nº 964/2008 en proceso sobre Cantidad, y entablado por D. Artemio contra el SERVICIO CANARIO DE SALUD.

El Ponente, el Ilmo. Sr. D. RAMON TOUBES TORRES, quien expresa el criterio de la Sala.

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO

La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente:

PRIMERO

La parte actora se encuentra afiliada a la Seguridad Social.

SEGUNDO

El actor padece de retinopatía diabética Proliferativa motivo por el cual se le trató con Laserterapia por la demandada. Durante los años 2005 y 2006 presentó varios episodios de hemovítreo, sobre todo en el ojo izquierdo.

TERCERO

En la revisión que la demandada realizó al actor el 27/7/07 se diagnosticó al actor de edema yuxtafoveal temporal y edema macular quístico sin tracción evidente. La demandada propuso al actor terapia con AVastín intravítreo, indicando el actor que prefería una segunda opinión, por los riesgos que entendía presentaba por su patología general ( el actor padece de insuficiencia renal crónica secundaria a neuropatía diabética, hipertensión arterial y diabetes mellitus, pólipos en colon, polipectomía endoscópica y hemorroides internas y externas). Dicha técnica presenta los siguientes riesgos: el 6% de los pacientes pueden presentar endoftalmitis (infección del interior del ojo); de forma muy rara, hemorarragia en el interior del ojo y desprendimiento de retina; en cáncer colorrectal, perforaciones gastrointestinales.

CUARTO

El actor solicitó una segunda opinión facultativa el 17/8/07. No consta en las actuaciones si se dio respuesta a la misma.

QUINTO

El actor acudió a la Clínica Barraquer de Barcelona el 4/10/07 para revisión de su estado ocular, presentando retinopatía diabética proliferativa, de mayor intensidad en el ojo izquierdo. Dicha Clínica recomendó al actor realizar tratamiento quirúrgico mediante vitrectomía pars plana e inyección intravíntrea de trigón en el ojo izquierdo

SEXTO

Dicha intervención se realizó el 8/10/2007.

SEPTIMO

El actor fue realizando controles hasta el último control que se llevó a cabo el día 8/1/08.

OCTAVO

La parte actora presentó con fecha 28/11/2007 ante la demandada solicitud de reintegro de gastos médicos devengados con ocasión de la asistencia sanitaria prestada en el centro privado de Barcelona. Dicha solicitud fue desestimada por Resolución del Organismo demandado de fecha 17/1/08.

Contra dicha resolución se interpuso la oportuna Reclamación en Vía Previa, con fecha 5/6/08, que fue desestimada, mediante resolución de 21/7/08.

NOVENO

La asistencia sanitaria prestada al actor en la Clínica Barraquer de Barcelona generó al mismo gastos por importe de 4.840,33 #.

SEGUNDO

La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice: "Que desestimando la demanda origen de las presentes actuaciones promovida por Artemio, frente al SERVICIO CANARIO DE SALUD, sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS, debo absolver y absuelvo al Organismo demandado de las pretensiones deducidas en su contra, las cuales son expresamente desestimadas. "

TERCERO

Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado de contrario.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

ÚNICO.- La sentencia de instancia desestima la demanda de la parte actora, quien había solicitado el reintegro de gastos de asistencia médica en centros ajenos a la red pública de sanidad.

Así, con amparo en el art. 191.c) de la Ley de Procedimiento Laboral alega infracción del art. 5.3 del R.D. 63/95, por entender que existía urgencia vital.

Esta Sala, siguiendo la doctrina del Tribunal Supremo ha elaborado un cuerpo de doctrina acerca del reintegro de gastos médicos, la urgencia vital y la denegación de asistencia que cabe resumir en los siguientes términos:

".Así, en la sentencia dictada en el recurso número 421/2002 se dice literalmente: "...Así ha venido creando ésta Sala un cuerpo de doctrina a propósito del reintegro de gastos médicos que resume, entre otras, la Sentencia 260/2004, dictada en el Recurso nº 1262/2001 .

En la misma se dice literalmente:

"...Esta Sala ha ido elaborando en torno al tema del reintegro de gastos un cuerpo de doctrina propia, más o menos en la línea del Tribunal Supremo que se puede resumir en los siguientes términos:

  1. "El artículo 43 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a la protección de su salud, indicando que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. Es por esto que la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, a partir de la vigencia constitucional y especialmente de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, ya no ha de ser entendida como un puro mecanismo de aseguramiento público, sino como un servicio público esencial de obligatoria prestación por los poderes públicos, si bien su concreto contenido y beneficiarios habrán de ser precisados, conforme al 53.3 de la Constitución, por las leyes que lo desarrollen. El legislador español ha optado históricamente por la prestación de este servicio a través de sus propios medios y estructuras, constituyendo un Sistema Nacional de Salud de carácter público, en el que se integran y coordinan las competencias de la Administración General del Estado y las competencias autonómicas. Así las administraciones competentes están obligadas a prestar este servicio a través de los medios de que disponen, de forma que el titular del derecho a prestaciones no puede dirigirse a instituciones sanitarias distintas a las previstas por el Sistema para obtener las correspondientes prestaciones, siendo a su exclusivo cargo los gastos que se le originen cuando así lo haga. Así lo disponen tanto el artículo 17 de la Ley 14/1986 ("Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias"), como el artículo 5 del Real Decreto 63/95, de 20 de enero ("1 . La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación ...2.Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales"). Partimos por tanto de la existencia de un derecho genérico a la protección de la salud, dentro del cual se comprenden concretos derechos a prestaciones de asistencia sanitaria, prestaciones que deben obtenerse de los medios asignados por el sistema público de salud en los términos previstos por la legislación vigente. En la medida en que los medios públicos con los que se hacen efectivas tales prestaciones por las Administraciones son por necesidad limitados y vienen conformados por las decisiones políticas y presupuestarias que se van adoptando por los poderes públicos a lo largo del tiempo, existe la tendencia a pensar que el concreto contenido del derecho a prestaciones sanitarias viene delimitado por la disponibilidad y suficiencia de tales medios, pero esto no es así, puesto que el contenido del derecho a prestaciones de asistencia sanitaria viene determinado por las normas jurídicas que desarrollan el derecho a la protección de la salud, en concreto por la Ley General de Sanidad y por Real Decreto 63/1995. Es en el anexo I del citado Real Decreto 63/1995 en el cual, en desarrollo del artículo 2 del mismo, se relaciona el listado de prestaciones sanitarias que está obligada a prestar la Administración, lo que quiere decir que el derecho a asistencia sanitaria viene...

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